Formulaire
d'inscription
OUVERTURE DES INSCRIPTIONS SAISON 2023/24
Attention – Les cours de fitness grisés sont complets – concernant les cours de danse merci de lire l’encart suivant.
IMPORTANT : Les cours de danse de couple grisés pour les « madame » sont pour le moment en attente de plus d’inscription homme/leader pour pouvoir accepter plus de femme/follower. Si vous êtes intéressée pour rejoindre le cours envoyez nous un message pour qu’on vous mette sur liste d’attente. Pour les couples souhaitant s’inscrire merci de nous envoyer un mail également si les places femmes ne sont toujours pas ouvertes.
Un dossier par personne
Formulaire d'inscription MOUV'TOI
Créneau(x) choisi(s) Danse :
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Lundi 19h – 20h Salsa Portoricaine Débutant
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Lundi 20h – 21h Salsa Cubaine Intermédiaire
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Lundi 21h – 22h Salsa Cubaine Avancé
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Lundi 20h30 – 21h30 Danse Orientale Tous niveaux (Salle Conviviale)
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Mardi 19h30 – 21h Bachata Intermédiaire
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Mardi 21h00 – 22h00 Kizomba Intermédiaire
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Mercredi 14h – 15h Latin ADO Danses Latines (6e à 3e)
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Mercredi 15h – 16h Latin KIDS Danse et Percussions (CE1 à CM2)
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Mercredi 16h – 16h45 Latin EVEIL Eveil Musical/Corporel (GS – CP)
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Mercredi 19h – 20h Bachata Débutant
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Mercredi 20h00 – 21h00 Salsa Cubaine Débutant
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Mercredi 21h00 – 22h00 Kizomba Débutant
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Mercredi 20h30 – 22h00 Latin Fusion Tous Niveaux(Salle Conviviale)
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Jeudi 20h – 21h Salsa Portoricaine Intermédiaire
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Jeudi 21h – 22h30 Bachata Avancé
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Jeudi 20h15 – 21h15 Tango Débutant (Salle Conviviale)
Pour un meilleur apprentissage, les professeurs se réservent le droit de vous réorienter vers le niveau qui vous correspond.
Formule choisie Fitness :
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Mardi 12h30-13h15 BodyART
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Mardi 18h00-18h45 Pilates
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Mardi 18h45-19h30 Fit’Dance
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Mercredi 20h00-20h45 Total Body (Montamisé)
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Mercredi 20h45-21h30 Fit’Dance (Montamisé)
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Jeudi 10h00-10h45 Pilates
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Jeudi 18h15-19h Pilates
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Jeudi 19h00-19h45 Fit’Dance
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OPTION NAVIGATION (possibilité de changer de cours selon les semaines)
REDUCTIONS :
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Couple. (H-F ou parent-enfant (Latin Eveil/kids/Ado, même foyer fiscal)*
Précisez avec qui :
Nom* :
Prénom* :
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Etudiant (justificatif) *
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Danse et Fitness*
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Pré-inscription -10% du 12 au 18 juin 2023 réservé aux adhérents 2023/2024. (Paiement envoyé avant le 18 juin 2023 – cachet de la poste ou preuve de virement faisant foi)
*non cumulable sauf avec pré-inscription
PAIEMENT(S) :
TOTAL : 0.0 €
Les cours à l’unité ainsi que les carnets et l’inscription à l’année sont réglables :
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En espèce (en un seul règlement)
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En chèque à l’ordre de MOUV’TOI.
Nombre de cheque :
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Par virement bancaire : Je m’engage légalement à régler l’intégralité de la somme due à Mouv’toi dans un délais de 10 jours après dépôt du dossier (sans quoi l’inscription ne sera pas validée).
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Pass Culture.
Code contremarque :
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Pass Sport 50€ (allocation de rentrée sportive – nominatif)
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Chèque sport ANCV.
Montant en € :
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Chèque vacance ANCV. (max 100€/pers. – chèque(s) au nom du bénéficiaire ou au nom des parents pour les mineurs. Avec adresse déjà inscrite sur le(s) chèque(s)).
Montant en € :
REGLEMENT INTERIEUR des cours réguliers
FREQUENCES
Les séances auront lieu une fois par semaine du mois de septembre au mois de juin (vacances scolaires incluses partiellement selon les disponibilités des professeurs) sous réserve de changement par les organisateurs. Si changement il y a, ces derniers s’engagent toutefois à prévenir au plus tôt et à organiser une séance de rattrapage.
LIEUX
Mouv’toi : 1 allée de la calypso 86280 Saint Benoit.
(Grand Large – à côté de Pôle Emploi)
Salle conviviale du Pont-Neuf : 18, rue de la brouette du vinaigrier 86000 POITIERS.
(Salle au fond du parking sur la droite)
Montamisé : Gymnase de Montamisé, rue de l’ancien porche, 86360 MONTAMISE.
(Parking de l’école primaire)
TARIFS
Danse
| Forfait à l'année | Par semaine | Tarifs | Réduction(non cumulables) |
|---|---|---|---|
|
Septembre à juin (vacances scolaires partiellement incluses sauf Noël) |
45min ou 1h de cours | 220€ |
Avantage couple - 10 % Avantage Etudiant - 100 € Avantage FITNESS - 50 € |
| 1h30 de cours | 275€ | ||
| 2h de cours | 330€ | ||
| 2h30 de cours | 375€ | ||
| 3h de cours | 420€ | ||
| 3h30 de cours | 450€ | ||
| 4h de cours | 475€ | ||
| 4h30 de cours ou plus | 490€ | ||
| Cours à l'unité | 1h | 13€ | |
| 1h30 | 16€ | ||
| Carnet de 10h | 100€ | ||
| Adhésion | 25€ / personne | ||
Fitness
| Forfait à l'année | Par semaine (sept-juin) | Tarifs | Réduction(non cumulables) |
|---|---|---|---|
|
Septembre à juin (vacances scolaires partiellement incluses sauf Noël) |
1 cours (sans Pilates) | 165€ |
Avantage couple - 10 % Avantage étudiant - 50 € Avantage Danse - 50 € |
| 2 cours (sans Pilates) | 220€ | ||
| 3 cours ou plus (sans Pilates) | 275€ | ||
| 1 cours (avec Pilates) | 220€ | ||
| 2 cours (avec Pilates) | 270€ | ||
| 3 cours ou plus (avec Pilates) | 320€ | ||
| Option | Option navigation | 30€ | |
| Cours à l'unité | 1 cours | 10€ | |
| 1 cours de Pilates | 12€ | ||
| carnet de 10 cours | 75€ | ||
| carnet de 10 cours avec Pilates | 100€ | ||
| Adhésion | 10€ / personne | ||
L’inscription à l’année ainsi que le carnet de 10h de cours sont individuels, non-remboursables et non-cessibles. Seul un justificatif médical (fourni dans les 15 jours) ou un justificatif de déménagement dû à un changement de situation professionnelle (>30km) sont acceptés.
| RIB titulaire du compte MOUV’TOI | |||
|---|---|---|---|
| c/etabl | c/guichet | n/compte | c/RIB |
| 10278 | 36407 | 00011663901 | 50 |
| IBAN | FR76 1027 8364 0700 0116 6390 150 | ||
| BIC | CMCIFR2A | ||
SANTE, HYGIENE ET RESPECT
Toute personne s’inscrivant aux cours s’engage à :
- fournir un certificat médical de moins d’un an précisant n’avoir aucune contre-indication à la pratique de la danse loisirs. Sont exemptées les personnes ayant déjà fourni un certificat dans les deux années précédentes. Le certificat doit être fourni dans les 15 jours suivant l’inscription.
- être présent 5 minutes avant le début de la séance afin de permettre de commencer et finir à l’heure le cours, et ainsi de respecter le temps d’échauffement nécessaire pour éviter les blessures, de ne pas déborder sur le cours suivant et de respecter les autres participants.
- écouter et prendre en compte les règles de sécurité annoncées par les professeurs,
- respecter le lieu dans lequel les cours se déroulent (Chaussures adaptées et propres. Talons aiguilles interdits).
- respecter les personnes présentes.
ADHESION
Danse
Toute personne s’inscrivant à l’année ou souscrivant à un carnet de 10 heures de cours se voit dans l’obligation d’adhérer à l’association MOUV’TOI. Cette dernière étant affiliée à la Fédération Française de Danse, les 25€ d’adhésion sont incompressibles et non soumis aux potentielles réductions. Ils se répartissent ainsi :
- 19€ d’adhésion à la Fédération Française de Danse (FFD)
- 6€ d’adhésion à MOUV’TOI
L’adhésion à la Fédération Française de Danse vous donne le droit à une assurance dédiée en cas de blessure liée à la pratique de la danse où que vous soyez, ainsi qu’à de nombreux autres avantages (voir le site http://ffdanse.fr)
Fitness
Toute personne s’inscrivant à l’année ou souscrivant à un carnet de 10 heures de cours se voit dans l’obligation d’adhérer à l’association MOUV’TOI. Les frais d’adhésions pour les cours de fitness seul s’élève à 10€. Ils sont incompressibles et non soumis aux potentielles réductions.
Danse & Fitness
Pour les personnes s’inscrivant à un cours de danse (ou plus) ET à un cours de fitness (ou plus), seule l’adhésion Danse vous sera demandée. Merci donc de vous reporter à « Adhésion – Danse ».
- Une photo format identité est obligatoire pour faire votre carte d’adhérent (pour les personnes ayant déjà donné une photo l’an dernier cela n’est pas nécessaire).
RESPONSABILITE ET DOMMAGE
- Important : chaque participant conserve sa responsabilité civile envers autrui.
- Les équipements et installations de la salle, doivent être utilisés conformément à leur destination.
- Toutes dégradations des locaux, perte ou destruction des éléments mobiliers qui garnissent l’établissement ou les bâtiments d’accès communs, engagent de plein droit la responsabilité de son auteur.
- Le participant est personnellement responsable de tous les dommages, pertes ou dégradations apportés aux installations, commis par lui-même
VALIDATION DE L’INSCRIPTION
L’inscription est validée lorsque :
- Le présent dossier (formulaire d’inscription, règlement intérieur et dossier FFD) est remis dûment complété et signé
- Le règlement est effectué dans sa totalité. (remise de tous les chèques si paiement en plusieurs fois)
- Le certificat médical est fourni (cf.4)
- La photo est remise en même temps que le dossier (cf.3)
SITUATION SANITAIRE : REMBOURSEMENT
Si jamais la situation sanitaire devait bouleverser le déroulement des cours, MOUV’TOI S’ENGAGE A VOUS REMBOURSER AU PRORATA des séances non réalisées.
MODIFICATION DU PRESENT REGLEMENT
Les membres du bureau se réservent le droit de modifier ce règlement sans préavis. Cela sera alors notifié à tous les adhérents de l’association MOUV’TOI
Je soussigné(e) certifie avoir pris connaissance du présent règlement et y adhérer.
Je certifie également avoir pris connaissances de l’annualité de l’engagement et donc à régler le montant total de MONTANT TOTAL€ (cf 3.)
| Adhérent | Responsable Mouv’toi |
|---|---|
| Date: | Date: |
| Signature:
|
Signature: |
FORMULAIRE DE DEMANDE DE LICENCE 2023/2024
1 ère demande :
Rénouvellement :
Danses :
Certificat médical : (Articles L231 -2 à L231 -4 du code du sport, D312-1 à D312-6 du code de l’Education et Décret n° 2016- 1157 du 24 août 2016 relatif au certificat médical attestant de l'absence de contre-indication à la pratique du sport)
- La 1ère délivrance de la licence est conditionnée par la production d'un certificat médical datant de moins d'1 an et attestant l'absence de contre-indication à la pratique de la danse.
- Tous les 3 ans, le soussigné doit faire établir un certificat médical pour faire renouveler sa licence.Si son certificat médical date de moins de 3 ans, le soussigné doit néanmoins remplir un questionnaire de santé pour faire renouveler sa licence.
Assurance :
Le soussigné déclare avoir pris connaissance des dispositions relatives à la notice d’assurance consultable en Annexe, dans la boite à outil de votre espace Licencié/ Affilié ou sur le site Internet www.ffdanse.fr – rubrique Assurance.
Garanties de base Responsabilité Civile + garanties individuelles accident + assistance
Je reconnais avoir été informé de l’intérêt que présentent les garanties individuelles accidents couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive expose,
Néanmoins, je déclare renoncer aux garanties individuelles accident + assistance ( -0.15€ sur prix licence)
Garanties complémentaires (Facultatif)
Je déclare avoir été informé de la possibilité de souscrire des garanties individuelles complémentaires.
Je souscris à l’une des garanties complémentaires qui me sont proposées par la FFDanse.
(Cochez une des deux options proposées plus bas)
Droit à l’image : Le soussigné autorise le Club et la Fédération Française de Danse à utiliser son image sur tout support dans le cadre de promotion des activités et à l’exclusion de toute utilisation à titre commercial
Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre
Droit informatique et Liberté : Le soussigné dispose d’un droit d’accès et de rectification de ses données personnelles. Les informations sont destinées exclusivement à la Fédération Française de Danse à des fins non commerciales.
Pour la Fédération Française de Danse : (Cochez les cases correspondant à vos choix)
Je reconnais avoir reçu les indications pour prendre connaissance des documents fédéraux figurant sur la page : https://ffdanse.fr/index.php/la-federation/statuts-et-reglements
Pour l’adhérent mineur
: Nom et Prénom du représentant légal :
Date et signature de l’adhérent majeur ou du représentant légal
28/04/2024
Fédération Française de Danse – 20, rue Saint-Lazare – 75009 Paris
L'ASSURANCE
Le contrat "110 646 200" souscrit par la Fédération Française de Danse auprès de la M.M.A. offre des garanties complètes pour ses licenciés.
Des garanties accidents corporels :
Des garanties remboursements de soins exceptionnelles (y compris en l’absence de régime de prévoyance sociale)
Frais réels à concurrence de 8000 € dont :
- Lunettes : 400 € à concurrence des frais réels
- Prothèses dentaires : de 300 à 600 € à concurrence des frais réels
Des garanties Prévoyance supérieures aux exigences légales :
- Invalidité Permanente : 80 000 €
- Décès toutes causes : 15 000 €
Une garantie Assistance valable dans le monde entier :
- Pour tout déplacement effectué dans le cadre de l’activité FFDanse
- Avec des garanties Frais de Soins à l’étranger très étendues (jusqu’à 5 400 €)
- Transports et rapatriement sans limitation de somme
- ... et toutes les garanties classiques de l’assistance
Soucieuse de la protection de ses licenciés et dans le respect des obligations légales s’appliquant au monde sportif, la FFDanse a souscrit auprès de la MMA un contrat qui permet de bénéficier, au-delà des garanties de base attachées à la licence, de garanties complémentaires :
- pour couvrir les frais d'ostéopathie jusqu'à 500 € ;
- pour augmenter les garanties Dentaires et Optiques ;
- pour garantir les médicaments non remboursés par la Sécurité Sociale ;
- pour souscrire des garanties Indemnités Journalières jusqu’à 50 € par jour.
La FFDanse propose à chaque licencié 3 niveaux de garanties assurance dans le cadre de sa pratique :
| Garanties minimales | Garanties de base(comprises dans la licence) | Garanties « option complémentaire » |
|---|---|---|
Responsabilité Civile Recours défense |
Responsabilité Civile Recours défense |
Responsabilité Civile Recours défense |
Capital Décès 15 000 € Invalidité 80 000 € Soins frais réels Dentaire 300 € Optique 400 € Frais de Transport Assistance Remise à niveau scolaire 2080 € Indemnités Journalières 10 € |
Capital Décès 15 000 € Invalidité 80 000 € Soins frais réels Dentaire 500 € Optique 600 € Frais de Transport Assistance Remise à niveau scolaire 2080 € Indemnités Journalières 50€/j |
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Médicaments non remboursés SS 200 €/article * Matériels non remboursés SS 200 €/article * Ostéopathie 500 € |
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| - 0,15 € | Inclues dans le tarif de la licence | + 8 € |
* maxi 2000 € par sinistre
J'ai lu et accepte les conditions
Fédération Française de Danse – 20, rue Saint-Lazare – 75009 Paris
